信用卡授權書
本人因無法親自至翊聖國際旅行社有限公司刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下列帳款
有限公司商店代號： （有限公司０１０１６７１８３６）

消費日期

                  年                  月                  日  ( 請填寫傳真授權書當日 )

持卡人資料

中文姓名

 　

英文姓名

 　

身分證字號

 　

出生日期

   西元                            年              月              日

聯絡電話

   住宅：                                                   傳真：
  公司：                                                   傳真：
  行動電話：

聯絡住址

 　

發卡銀行

 　

卡別

   □聯合      □VISA      □MASTER      □JCB     □其他

信用卡卡號

    ___________‾‾___________‾‾___________‾‾___________
  卡片背面末三碼：

效期

   西元              年              月   至    西元              年              月

授權碼

( 請勿填寫 )         

消費金額

            拾         萬         仟         佰         拾         元 整 ( 請以中文楷書書寫 )

消費項目

 　
持卡人同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳。
持卡人簽名  ( 請務必與信用卡上之簽名行式相同 )

　

        ╳______________________________
 ( 上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律責任 )

收據抬頭

 　

統一編號

 　

公司地址

 　

寄送地址

   □同公司地址      □其他：

請填妥以上表格回傳至　有限公司　傳真：０２－２５３６２１３１　>>列印信用卡授權書